Referencia y Contrarreferencia

Solicitud de Referencia y Contrarreferencia

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Fecha de Remisión (*)

Hora (*)

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Hospitalización (*) SiNo

Urgencias (*) SiNo

Cirugía (*) SiNo

Remisión para procedimientos de apoyo diagnósticos (*) SiNoOtro

Adjuntar Historia Clinica

¿Autoriza a Clínica Portoazul el uso de sus datos personales para fines comerciales de acuerdo a lo contemplado en la Ley 1581 de 2012? (*) SiNo